แบบฟอร์มขอรับการสนับสนุนยาและเวชภัณฑ์เพิ่มเติม

ขอรับการสนับสนุนยาและเวชภัณฑ์เพิ่มเติม ดังนี้

ยาใช้ภายใน
ยาลดไข้ บรรเทาปวด  
ยาแก้แพ้ ลดน้ำมูก แก้ผดผื่นคัน  
ยาแก้ไอ  
ยาแก้ท้องเสีย  
ยาแก้ท้องอืด ท้องเฟ้อ  
ยาโรคกระเพาะอาหาร  

ยาใช้ภายนอก

ยาทาแก้แพ้ แก้ผดผื่นคัน  
ยาทาแก้ปวดกล้ามเนื้อ  
ยาทาแผลไฟไหม้ น้ำร้อนลวก  
ยาล้างตา  
ยาดมแก้วิงเวียน  
ยาล้างแผล  
ยาใส่แผล  
ยาโรคหิด เหา  

เวชภัณฑ์ และอื่นๆ

อุปกรณ์ทำแผล  
อุปกรณ์ตวงยา  
อื่นๆ